1 L’ULTRASUONOTERAPIA - CAVITAZIONE ESTETICA

Introduzione: L’utilizzo degli ultrasuoni in ambito fisioterapico, risale agli anni ’30, quando Pohlmann e coll. pubblicarono un case report inerente l’utilizzo della terapia ad ultrasuoni in un caso di lombosciatalgia , ma occorrerà attendere il congresso di Erlanger nel 1949, per avere la vera consacrazione dell’ultrasuonoterapia in ambito terapeutico.

Gli ultrasuoni sono vibrazioni acustiche aventi una frequenza superiore ai 16.000 Hz e quindi non percepibili all’orecchio umano, che si diffondono sotto forma di onde di compressione-decompressione accompagnate da un movimento di “andata e ritorno” delle particelle che costituiscono il mezzo di trasmissione. Gli ultrasuoni vengono prodotti artificialmente sfruttando un fenomeno peculiare del quarzo (ma anche di un disco di materiale ceramico), denominato “fenomeno piezoelettrico”. Applicando delle cariche elettriche sulle facce di una lamina di quarzo o di materiale ceramico, si ottiene la compressione del cristallo, invertendone il senso, si ottiene al contrario un’espansione del cristallo stesso. In presenza di un campo elettrico alternato, si otterrà quindi una successione di compressioni e decompressioni che determineranno l’instaurarsi di una serie di vibrazioni utilizzabili a scopo terapeutico.

Un apparecchiatura per ultrasuonoterapia è costituito da un generatore di corrente alternata (generalmente da 1 MHz a 3 MHz), che alimenta, tramite un cavo, una testa emittente nella quale è inserito un trasduttore, costituito appunto da un disco piezoelettrico o da una lamina di quarzo, che ha il compito di convertire l’energia elettrica in energia meccanica, ossia in vibrazioni acustiche che vengono trasmesse ai tessuti.

I meccanismi d’azione

L’interazione tra gli ultrasuoni ed i tessuti biologici crea sostanzialmente quattro tipi di effetti: meccanici, termici, chimici e cavitazionali:

- Gli effetti meccanici: l’azione meccanica è da addebitarsi al movimento delle particelle appartenenti ai tessuti attraversati dall’onda ultrasonica. In tal modo vengono a prodursi delle variazioni pressorie che determinano un movimento dei liquidi ed un aumento della permeabilità di membrana, oltre ad una scompaginazione tissutale dovuta alla separazione delle fibre collagene.

- L’effetto termico è correlato alla propagazione dell’energia ultrasonica all’interno dei tessuti e dipende essenzialmente dalle caratteristiche di assorbimento del mezzo biologico e dalla riflessione d’energia a livello dell’interfaccia tra tessuti a diversa impedenza acustica. In alcuni casi infatti, l’onda riflessa può sommarsi all’onda incidente, generando un aumento dell’intensità della radiazione e creando, in tal modo, un parallelo aumento della temperatura. Il fenomeno della riflessione è molto contenuto nei dei tessuti molli, mentre è molto maggiore a livello delle superfici ossee, dove più del 30% dell’energia può essere riflessa. Rispetto ad altre forme di diatermia, quindi l’ultrasuonoterapia, determina un aumento della temperatura cutanea molto modesto, contestualmente ad una maggior penetrazione ed un conseguente riscaldamento a livello muscolare e delle strutture profonde.

- Gli effetti chimici indotti dalla terapia ultrasonica, determinano modificazioni del pH locale e della permeabilità della membrana cellulare, accompagnate da cambiamenti molecolari indotti dalle notevoli forze accelerative alle quali vengono sottoposte le molecole dei tessuti attraversate dall’onda ultrasonica.

2 - L’effetto cavitazionale:

con il termine di cavitazione s’intende la capacità degli ultrasuoni di generare, all’interno di un fluido, delle piccole bolle del gas in esso disciolto, accompagnato ad un loro successivo aumento dimensionale e ad una conseguente possibile esplosione di queste ultime. Istologicamente il risultato è paragonabile ad una distruzione a livello cellulare di tipo irregolare, accompagnata da emorragia di tipo petecchiale.

A dosaggi terapeutici, le reazioni distruttive si verificherebbero solamente in presenza di bassa concentrazione cellulare ed a bassa viscosità del mezzo, come ad esempio a livello uterino o dell’occhio.

Figura 1: gli effetti indotti dalla terapia ultrasonica.

Le modalità generali d’applicazione

La terapia ad ultrasuoni può essere somministrata grazie a tre diversi tipi modalità applicativa:

- Modalità a contatto diretto a testina mobile (detta anche “a massaggio”): costituisce la modalità più frequentemente utilizzata, nella quale la testina emittente viene applicata a diretto contato della cute del paziente, grazie all’interposizione di un apposito gel conduttivo, che ne favorisce lo scivolamento, oltre ad eliminare la possibile aria interposta tra testina e cute, che potrebbe, in virtù del suo potere riflettente, inficiare la trasmissione ultrasonica. Il trasduttore viene applicato effettuando una leggera pressione, e fatto scorrere sulla cute mediante movimenti lenti (circa 3-4 cm al secondo), su di una superficie totale non superiore ai 50 cm2.

- Modalità a contatto diretto a testina fissa: la testina viene posta a contatto diretto della cute (previo utilizzo di una sostanza conduttrice) e mantenuta in loco grazie ad uno stativo per tutta la durata del trattamento. Con questa metodica si ottengono rapidi innalzamenti della temperatura locale della zona trattata, per questo motivo è necessario adottare dosaggi molto bassi o emissioni di tipo pulsato. Per ciò che riguarda la scelta del trasduttore, è importante ricordare che la profondità di penetrazione dell’ultrasuono risulta essere massima con 1 MHz e 5 cm2 di superficie emittente e minima per 3 MHz ed 1 cm2 di superficie emittente. Con ultrasuoni di frequenza pari ad 1 MHz si possono raggiungere profondità di circa 7 mm nel tessuto osseo, 30 mm all’interno del tessuto muscolare e circa 37 mm nella cute e nel tessuto sottocutaneo.

- Modalità ad immersione: il trattamento ad immersione viene di norma utilizzato nel caso in cui la zona da trattare sia piccola od irregolare, oppure talmente dolente da impedire di fatto il contatto diretto con la testina. In questa metodica la parte da trattare viene immersa in un recipiente colmo d’acqua nella quale viene calata la testina emittente, la cui distanza dalla superficie corporea da trattare non dovrebbe essere maggiore di 2-3 cm: questo per evitare un’eccessiva dispersione del fascio ultrasonico e quindi una diminuzione dell’effetto terapeutico. E’ altresì consigliabile l’utilizzo di un recipiente metallico in virtù del suo maggior potere riflettente.

Le indicazioni terapeutiche

L’ultrasuonoterapia trova il suo campo d’applicazione terapeutico in tutte le patologie dell’apparato locomotore nelle quali si ricerchi un effetto antalgico e/o migliorativo della seduta fisiokinesiterapica, in particolare attraverso l’ultrasuonoterapia è ottenibile:

- Un effetto analgesico dovuto all’innalzamento termico ed all’azione diretta degli ultrasuoni sulle terminazioni nervose sensitive.

- Un effetto vasodilatatorio, conseguente all’elevazione termica, che accelera la riparazione dei danni tissutali e la risoluzione dei processi infiammatori. - Un azione fibrolitica indotta dall’oscillazione delle particelle tissutali prodotta dagli ultrasuoni, e che determina lo scompaginamento delle fibre collagene dei tessuti fibrotici.

- Un effetto miorilassante legato sia all’effetto termico, che all’azione di micromassaggio tissutale indotta dagli ultrasuoni.

Per questi motivi l’ultrasuonoterapia trova un campo d’applicazione specifico nelle seguenti patologie:

- Tendiniti

- Borsiti

- Coccigodinie1

- Capsuliti -

Morbo di Duplay2

- Artrosi

- Morbo di Dupuytren3

- Ematomi organizzati e tessuti cicatriziali

- Contratture muscolari

1 Coccigodinia: sindrome dolorosa localizzata al coccige.

2 Morbo di Duplay: periartrite scapolo-omerale nella quale la presenza di calcificazioni periarticolari rappresenta una precisa indicazioni all’ultrasuonoterapia in quanto adatta a disgregare ed a favorire il riassorbimento di sali di calcio.

3 Morbo di Dupuytren: contrattura in flessione progressiva, spesso bilaterale, delle dita, soprattutto sul lato ulnare, conseguente a retrazione dell’aponeurosi palmare ipertrofica (fascia di Dupuytren), associata a proliferazione fasciale tra i tendini flessori e sul fascio neurovascolare.

Per questi motivi appare particolarmente indicata l’ultrasuonoterapia dato il suo effetto fibrolitico.

Controindicazioni e modalità precauzionali generali nell’ultrasuonoterapia

- Processi flogistici acuti

- Neoplasie

- Lesioni cutanee ed alterazioni della sensibilità

- L’applicazione di ultrasuoni va evitata, anche a dosaggi terapeutici, in corrispondenza dei globi oculari e dell’utero gravidico, al fine di evitare il fenomeno della cavitazione.

- Si sconsiglia l’uso in presenza di mezzi di sintesi metallici e / o di protesi articolari, dato il loro maggior potere di assorbimento rispetto ai tessuti circostanti, che può portare a surriscaldamento e scollamento dovuti all’effetto vibratorio indotto dagli ultrasuoni.

- Non sembra più attuale la controindicazioni in caso di osteoporosi, dato che l’effetto piezoelettrico indotto dagli ultrasuoni, potrebbe avere un effetto addirittura positivo nei confronti dell’osteogenesi.

- Particolare attenzione va risposta nel trattamento di aree poste nelle vicinanze del midollo spinale dopo intervento di laminectomia4 .

- Occorre evitare l’applicazione diretta sull’aia cardiaca per la possibilità d’interferenza sulla conduzione e la contrazione cardiaca stessa.

- Evitare l’esposizione diretta di pace-maker e di altra apparecchiature impiantate per i possibili danni permanenti che ne possono conseguire.

La sonoforesi

La sonoforesi è costituita dall’utilizzo delle vibrazioni che prodotte da un generatore di ultrasuoni, al fine di veicolare un principio attivo farmacologico, generalmente sotto forma di gel od emulsione, all’interno dei tessuti biologici. E’ una pratica transdermica che può rivestire un certo interesse terapeutico, a patto che il farmaco veicolato non vada ad inficiare la trasmissione dell’onda ultrasonica. Per questo motivo è generalmente consigliabile diluire il farmaco in un gel elettroconduttore.